| PARTICIPANTE |
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| Nombre: |
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| Apellidos: |
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| Fecha de nacimiento: |
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| Estudiante de: |
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| E-mail: |
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| Teléfono movil: |
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| MADRE |
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| Nombre y apellidos: |
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| Teléfono movil/fijo: |
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| ¿Eres graduada de?: |
Regalo
de Corazón Insight |
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| PADRE |
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| Nombre y apellidos: |
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| Teléfono móvil/fijo: |
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| ¿Eres graduado de?: |
Regalo
de Corazón Insight |
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| Persona con la que
reside |
(en caso de no ser
los padres) |
| Nombre y apellidos: |
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| Relación de parentesco: |
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| E-mail: |
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| Teléfono móvil/fijo: |
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| Domicilio del
participante |
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| Dirección: |
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| Población: |
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| Provincia: |
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| C.P.: |
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| ¿Cómo se enteró del seminario? |
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| Otra
información de interés / Observaciones: |
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NOTA: Ud.
autoriza a la Asociación Regalo de Corazón a que tome
fotografías y filmaciones del participante en el entorno del
Taller/Seminario y a incorporar dicho material a nuestros archivos para
uso interno. Si se tomaran fotografías/vídeos dentro del
salón y fueran difundidos por terceros, se libera a la
Asociación de cualquier responsabilidad. Todo lo que suceda
dentro del salón en el que se celebrará el Taller es
confidencial.
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